Quy trinh giam dinh bao hiem y te

Hiện nay, số lượng người đăng ký tham gia bảo hiểm ngày càng đông hơn. Chính vì thế, việc quản lý cũng gặp nhiều điều khó khăn hơn. Đứng trước nhu cầu xây dựng quy trình quản lý thuận tiện hơn nhưng vẫn phải đảm bảo tính minh bạch, giám định bảo hiểm y tế là điều cần thiết. Gdbhyt không chỉ đảm bảo lợi ích cho mỗi bệnh nhân mà còn giúp các cơ sở khám bệnh hoạt động trơn tru và hiệu quả hơn.

Cùng Niềm Tin Bảo Hiểm tìm hiểu chi tiết trong bài viết dưới đây nhé.

Giám định bảo hiểm y tế (gdbhyt) là gì?
Giám định bảo hiểm y tế được xem như là căn cứ pháp lý để người tham gia bảo hiểm chi trả các khoản chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi của bảo hiểm y tế. Đồng thời còn dùng để đánh giá chất lượng dịch vụ của các cơ sở khám, chữa bệnh. Từ đó đảm bảo quyền lợi và sự công bằng cho người dân.


Theo Quyết định số 466/QĐ-BYT ban hành vào ngày 19/4/2011, Bộ y tế đã ban hành rõ quy định giám định bảo hiểm y tế. Căn cứ vào quy trình này, các bệnh viện, cơ sở khám và chữa bệnh cần phải tuân thủ, thực hiện tốt, đảm bảo sự minh bạch, công bằng cho bệnh nhân trong quá trình tham toán chi phí.

Quy trình gdbhyt tại cơ sở khám chữa bệnh
Sau khi đã nắm rõ việc tổ chức thực hiện giám định bảo hiểm y tế, bạn cũng cần phải quan tâm đến quy trình giám định.

Giám định thủ tục khám bệnh chữa bệnh
Tại mục này, các giám định viên của bảo hiểm y tế chủ trì phối hợp với các cán bộ tại cơ sở khám, chữa bệnh để kiểm tra thủ tục thăm khám. Bao gồm:

Kiểm tra tại khu vực đón tiếp bệnh nhân: Giám định viên kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế hoặc các giấy tờ thay thế thẻ bảo hiểm y tế; kiểm tra giấy chuyển viện hoặc các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn tái khám, giấy đăng ký tạm trú,....); xác định điều kiện và mức hưởng bảo hiểm y tế trong nhiều trường hợp.
Kiểm tra tại khu vực điều trị nội trú: Giám định viên định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các phòng, khoa điều trị bệnh; kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm đối với các bệnh nhân ra viện.
Giải quyết và xử lý tất cả các trường hợp vi phạm thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Lập biên bản, thu hồi thẻ bảo hiểm, giấy chuyển viện tương ứng với các trường hợp cụ thể.
Kiểm tra danh mục, giá dịch vụ, kỹ thuật, thuốc, vật tư trang thiết bị y tế
Trong quy trình gdbhyt, các giám định viên thực hiện kiểm tra đầy đủ các mục dưới đây:


Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại các cơ sở khám, chữa bệnh; kiểm tra các dịch vụ vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật; kiểm tra tên và phân loại các thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật; kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật cũng như thẩm quyền ban hành với các dịch vụ kỹ thuật mới.
Giám định giá dịch vụ: Kiểm tra, đối chiếu các khung giá dịch vụ kỹ thuật theo quy định của các cơ quan có thẩm quyền. Tiến hành kiểm tra vào tháng đầu năm và khi cơ sở khám, chữa bệnh có bổ sung, thay đổi danh mục dịch vụ kỹ thuật
Giám định danh mục thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc và vật tư y tế được sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh. Kiểm tra việc đấu thầu giữa các nhà cung ứng thuốc và vật tư y tế.
Khi tiến hành giám định bảo hiểm y tế, không thể bỏ qua khâu kiểm tra giá thuốc, vật tư y tế. Định kỳ vào đầu mỗi quý, giám định viên lựa chọn bảng kê chi phí khám, chữa bệnh để đối chiếu giá thuốc và vật tư y tế; thông báo với các cơ sở khám, chữa bệnh về kết quả giám định.
Giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bằng bhyt
Trong quy trình giám định bảo hiểm y tế không thể thiếu việc giám định chi phí khám, và chữa bệnh. Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, giám định chi phí điều trị nội trú và hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.

Tư vấn chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế
Bên cạnh việc giám định bảo hiểm y tế chuyên sâu, các giám định viên cần tư vấn chính sách mới về luật bảo hiểm y tế cho người dân. Ngoài ra, giải quyết các khó khăn và vướng mắc trong việc tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế.

Gdbhyt là bước quan trọng không thể thiếu. Nhờ có giám định mà các dịch vụ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh được cải thiện tốt hơn, người bệnh được bảo vệ quyền lợi tối đa. Tiền khám chữa bệnh được chi trả cho đúng người, đúng đối tượng giúp giảm gánh nặng về chi phí.

Vậy là Niềm Tin Bảo Hiểm đã chia sẻ đến bạn đầy đủ thông tin về quy trình giám định bảo hiểm y tế. Nếu bạn còn thắc mắc thì xem chi tiết tại: https://niemtinbaohiem.com/gdbhyt/